Tác dụng ức chế miễn dịch/ Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
Corticosteroid có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, có thể che lấp một số dấu hiệu nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn mới có thể xuất hiện trong quá trình sử dụng. Ức chế phản ứng viêm và chức năng miễn dịch làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm nấm, virus, vi khuẩn và làm tăng mức độ nghiêm trọng. Hậu quả lâm sàng thường có thể không điển hình và có thể đạt đến giai đoạn nghiêm trọng trước khi được phát hiện.
Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch dễ bị nhiễm khuẩn hơn những người khỏe mạnh khác. Ví dụ, ở trẻ em hay người lớn chưa có miễn dịch, đang dùng corticosteroid, khi mắc thủy đậu hoặc sởi có thể bị nặng hơn và thậm chí tử vong.
Thủy đậu là mối quan tâm đặc biệt vì bệnh này có thể gây tử vong ở những bệnh nhân bị ức chế miễn dịch. Bệnh nhân (hoặc cha mẹ của trẻ) không có tiền sử bệnh thủy đậu nên được khuyến cáo tránh tiếp xúc gần gũi với bệnh thủy đậu hoặc Herpes zoster và nếu tiếp xúc, nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp. Miễn dịch thụ động với varicella / zoster immunoglobulin (VZIG) là cần thiết cho những bệnh nhân không có miễn dịch bị phơi nhiễm và đang sử dụng corticosteroid toàn thân hoặc đã sử dụng chúng trong vòng 3 tháng trước đó; điều này nên được sử dụng trong vòng 10 ngày sau khi tiếp xúc với bệnh thủy đậu. Nếu chẩn đoán thủy đậu được xác nhận, phải đảm bảo chăm sóc chuyên khoa và điều trị khẩn cấp. Corticosteroid không nên ngưng và có thể cần tăng liều.
Tiếp xúc với bệnh sởi nên tránh. Tư vấn y tế phải được thực hiện ngay lập tức nếu tiếp xúc xảy ra. Điều trị dự phòng bằng immunoglobulin tiêm bắp bình thường có thể cần thiết.
Tương tự corticosteroid nên được sử dụng hết sức cẩn thận ở những bệnh nhân bị nhiễm ký sinh trùng đã biết hoặc nghi ngờ như nhiễm giun lươn (giun kim), có thể dẫn đến nhiễm trùng Strongyloides và phổ biến với nhiễm ấu trùng lan rộng, thường đi kèm với viêm ruột nặng và nhiễm khuẩn gram âm có khả năng gây tử vong.
Sử dụng vắc-xin sống hoặc vắc-xin sống giảm độc lực là chống chỉ định ở những bệnh nhân dùng liều corticosteroid ức chế miễn dịch. Phản ứng kháng thể với các loại vắc-xin khác có thể bị giảm.
Việc sử dụng corticosteroid trong bệnh lao hoạt động cần giới hạn ở các trường hợp lao phổi lan tỏa hoặc thể bùng phát cấp tính, trong đó corticosteroid được dùng để kiểm soát bệnh, kết hợp với các phát đồ kháng lao thích hợp.
Nếu corticosteroid được chỉ định ở những bệnh nhân lao tiềm ẩn hoặc phản ứng với tuberculin, cần theo dõi chặt chẽ vì có thể tái phát. Nếu dùng corticosteroid kéo dài trên những bệnh nhân này, cần dự phòng các thuốc kháng lao.
Đã có báo cáo về u Sarcoma Kaposi ở những bệnh nhân đang điều trị bằng corticosteroid. Ngừng corticosteroid có thể sẽ thuyên giảm trên lâm sàng.
Vai trò của corticosteroid trong sốc nhiễm khuẩn còn chưa rõ ràng, các nghiên cứu ban đầu cho thấy có cả tác dụng có lợi và bất lợi. Gần đây, việc bổ sung corticosteroid được cho rằng có lợi cho bệnh nhân được xác định là sốc nhiễm khuẩn và bị thiểu năng thượng thận. Tuy nhiên, việc sử dụng thường xuyên corticosteroid trong sốc nhiễm khuẩn không được khuyến nghị và một tổng quan hệ thống đã kết luận rằng dùng corticosteroid liều cao trong khoảng thời gian ngắn hạn không mang lại tác dụng. Tuy nhiên, các phân tích tổng hợp và đánh giá cho thấy việc sử dụng corticosteroid liều thấp trong khoảng thời gian dài hơn (5 - 11 ngày) có thể làm giảm tử vong.
Hệ miễn dịch
Vì một số hiếm các trường hợp dị ứng trên da và phản ứng phản vệ/ dạng phản vệ xảy ra ở bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp corticosteroid, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp trước khi bắt đầu điều trị, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào.
Nội tiết
Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng corticosteroid mà phải chịu những căng thẳng bất thường, cần chỉ định tăng liều corticosteroid tác dụng nhanh trước, trong và sau những tình huống căng thẳng đó.
Suy vỏ thượng thận phát triển trong thời gian điều trị kéo dài và có thể tồn tại trong nhiều tháng sau khi ngừng điều trị. Ở những bệnh nhân sử dụng nhiều hơn liều sinh lý của corticosteroid toàn thân (khoảng 6 mg methylprednisolon) trong hơn 3 tuần, không nên đột ngột ngừng thuốc. Phương pháp giảm liều nên được thực hiện phụ thuộc phần lớn vào việc bệnh có khả năng tái phát hay không khi giảm liều corticosteroid toàn thân. Đánh giá lâm sàng về hoạt động của bệnh có thể cần thiết trong quá trình ngừng thuốc. Nếu bệnh không có khả năng tái phát khi ngừng sử dụng corticosteroid toàn thân, nhưng không chắc chắn về ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (HPA), liều corticosteroid toàn thân có thể giảm nhanh đến liều sinh lý. Sau khi đạt được liều 6 mg methylprednisolon hàng ngày, việc giảm liều sẽ chậm hơn để trục HPA phục hồi.
Việc ngừng điều trị corticosteroid toàn thân, kéo dài đến 3 tuần là phù hợp nếu xét thấy bệnh khó có khả năng tái phát. Việc ngừng đột ngột liều 32 mg mỗi ngày của methylprednisolon trong 3 tuần không có khả năng dẫn đến ức chế trục HPA có liên quan trên lâm sàng, trong phần lớn bệnh nhân. Trong các nhóm bệnh nhân sau đây, nên ngừng dần việc điều trị bằng corticosteroid toàn thân ngay cả sau khi việc điều trị kéo dài 3 tuần hoặc ít hơn:
• Bệnh nhân đã lặp đi lặp lại các đợt điều trị bằng corticosteroid toàn thân, đặc biệt nếu dùng trong hơn 3 tuần.
• Khi liệu trình ngắn được sử dụng trong vòng một năm sau khi ngừng trị liệu dài hạn (nhiều tháng hoặc nhiều năm).
• Bệnh nhân có thể có nguy cơ bị suy thượng thận do nguyên nhân khác với điều trị bằng corticosteroid ngoại sinh. Ngoài ra, suy thượng thận cấp dẫn đến hậu quả nghiêm trọng có thể xảy ra nếu glucocorticoid bị ngừng đột ngột.
• Bệnh nhân dùng liều corticosteroid toàn thân lớn hơn 32 mg methylprednisolon mỗi ngày.
• Bệnh nhân dùng nhiều lần vào buổi tối.
“Hội chứng cai thuốc” steroid không liên quan đến tình trạng suy vỏ thượng thận có thể xuất hiện sau khi ngừng sử dụng glucocorticoid đột ngột. Hội chứng này bao gồm các triệu chứng như: chán ăn, buồn nôn, nôn, lờ đờ, nhức đầu, sốt, đau khớp, bong da, đau cơ, sụt cân và/ hoặc hạ huyết áp. Những ảnh hưởng này được cho là do sự thay đổi đột ngột nồng độ glucocorticoid hơn là do nồng độ corticosteroid thấp.
Glucocorticoid có thể gây ra hoặc làm nặng thêm hội chứng Cushing, do đó không dùng glucocorticoid cho bệnh nhân bị bệnh Cushing.
Cần chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân suy giáp và phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Chuyển hóa và dinh dưỡng
Corticosteroid, bao gồm methylprednisolon, có thể làm tăng đường huyết, làm nặng thêm bệnh đái tháo đường và nếu dùng corticosteroid trong thời gian dài có thể dẫn tới bị bệnh đái tháo đường.
Cần có sự chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân đái tháo đường (hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường) và cần theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Tâm thần
Bệnh nhân và/ hoặc người chăm sóc nên được cảnh báo rằng các phản ứng có hại nghiêm trọng về tâm thần có thể xảy ra với steroid toàn thân (xem phần Tác dụng không mong muốn của thuốc). Các triệu chứng thường xuất hiện trong vài ngày hoặc vài tuần sau khi bắt đầu điều trị. Rủi ro có thể cao hơn khi dùng liều cao/ liều toàn thân (xem thêm phần Tương tác, tương kỵ của thuốc), mặc dù mức liều không cho phép dự đoán thời gian khởi phát, loại, mức độ nghiêm trọng hoặc thời gian phản ứng. Hầu hết các phản ứng mất đi sau khi giảm liều hoặc ngừng thuốc, mặc dù có thể cần đến điều trị đặc hiệu.
Bệnh nhân/ người chăm sóc nên được khuyến khích tìm tư vấn y tế nếu lo lắng các triệu chứng tâm thần nghiêm trọng, đặc biệt nếu nghi ngờ bệnh nhân bị trầm cảm hoặc có ý định tự tử. Bệnh nhân/ người chăm sóc nên cảnh giác với các rối loạn tâm thần có thể xảy ra trong hoặc ngay sau khi giảm liều/ ngừng dùng steroid toàn thân, mặc dù các phản ứng như vậy được báo cáo với tần suất không thường gặp.
Cần có sự chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở những bệnh nhân có tiền sử rối loạn cảm xúc nghiêm trọng hoặc có tiền sử bản thân hoặc gia đình độ một. Bao gồm bệnh trầm cảm hoặc hưng trầm cảm và rối loạn tâm thần do steroid trước đó.
Hệ thần kinh
Cần có sự chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân rối loạn co giật và nhược cơ (xem thêm thông tin về bệnh cơ ở phần Cơ xương) và phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Đã có báo cáo về chứng tích mỡ ngoài màng cứng ở bệnh nhân dùng corticosteroid, thường là sử dụng liều cao trong thời gian dài.
Mắt
Rối loạn thị giác có thể được báo cáo khi sử dụng corticosteroid toàn thân và tại chỗ. Nếu một bệnh nhân có các triệu chứng như mờ mắt hoặc rối loạn thị giác khác, bệnh nhân nên được xem xét chuyển đến bác sĩ nhãn khoa để đánh giá các nguyên nhân có thể bao gồm đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp hoặc các bệnh hiếm gặp như bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR) sau khi sử dụng corticosteroid toàn thân và tại chỗ, có thể dẫn đến bong võng mạc.
Cần đặc biệt chú ý khi xem xét sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân tăng nhãn áp (hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh tăng nhãn áp) và viêm kết mạc do Herpes simplex vì nguy cơ bị thủng giác mạc và cần theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Sử dụng corticosteroid trong thời gian dài có thể gây đục thủy tinh thể dưới bao sau và đục thủy tinh thể ở trung tâm (đặc biệt ở trẻ em), lồi mắt hoặc tăng áp lực nội nhãn có thể dẫn đến bệnh tăng nhãn áp có thể gây tổn thương cho các dây thần kinh thị giác.
Những bệnh nhân dùng glucocorticoid có thể tăng nguy cơ bị nhiễm nấm hoặc virus thứ phát ở mắt.
Tim
Tác dụng bất lợi của glucocorticoid đối với hệ tim mạch, như rối loạn lipid máu và tăng huyết áp, có thể làm những bệnh nhân đã có sẵn nguy cơ tim mạch phải chịu thêm các ảnh hưởng tim mạch khác, nếu điều trị bằng liều cao và kéo dài. Vì vậy, cần sử dụng corticosteroid thận trọng ở những bệnh nhân này và cần chú ý thực hiện các biện pháp điều chỉnh nguy cơ và theo dõi thêm cho tim nếu cần thiết. Dùng liều thấp và cách ngày có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng trong liệu pháp corticosteroid.
Trong trường hợp bị suy tim sung huyết, nên thận trọng khi sử dụng corticosteroid toàn thân và chỉ sử dụng khi đặc biệt cần thiết.
Cần đặc biệt chú ý khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim gần đây (vỡ cơ tim đã được báo cáo) và cần theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Cần thận trọng cho những bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị tim mạch như digoxin vì rối loạn điện giải do steroid gây ra/ mất kali (xem phần Tác dụng không mong muốn của thuốc).
Mạch máu
Cần chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân có các vấn đề sau đây và phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Tăng huyết áp.
Có khả năng bị viêm tĩnh mạch huyết khối.
Đã có những báo cáo về tình trạng huyết khối, bao gồm huyết khối tĩnh mạch xảy ra khi dùng corticosteroid. Do vậy, corticosteroid nên được dùng thận trọng trên những bệnh nhân đang bị hoặc có nguy cơ mắc các rối loạn huyết khối.
Tiêu hóa
Liều cao corticosteroid có thể gây viêm tụy cấp.
Cần chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân có các vấn đề sau đây và phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Loét dạ dày.
Có chỗ nối ruột non mới.
Áp xe hoặc nhiễm khuẩn sinh mủ khác.
Viêm loét đại tràng.
Viêm túi thừa.
Liệu pháp glucocorticoid có thể che lấp viêm phúc mạc hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác liên quan đến rối loạn tiêu hóa như thủng, tắc đường tiêu hóa hoặc viêm tụy. Nguy cơ phát triển loét đường tiêu hóa tăng khi dùng kết hợp với thuốc chống viêm không steroid (NSAID).
Gan mật
Cần có sự chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân suy gan hoặc xơ gan và phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Hiếm khi rối loạn gan mật đã được báo cáo, trong phần lớn các trường hợp này, có thể hồi phục sau khi ngừng điều trị. Do đó cần có những biện pháp theo dõi phù hợp.
Cơ xương
Đã có báo cáo về bệnh cơ cấp tính khi sử dụng corticosteroid liều cao, thường xảy ra ở bệnh nhân bị các rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ (ví dụ như bệnh nhược cơ), hoặc ở bệnh nhân đang dùng đồng thời với thuốc kháng cholinergic, chẳng hạn như thuốc ức chế thần kinh cơ (ví dụ như pancuronium). Bệnh cơ cấp tính này lan rộng, có thể liên quan đến cơ mắt, cơ hô hấp, và có thể dẫn đến liệt tứ chi. Tình trạng tăng creatinin kinase có thể xảy ra. Để có tiến triển về mặt lâm sàng hay hồi phục, cần ngừng thuốc trong vòng vài tuần đến vài năm.
Cần có sự chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân loãng xương (phụ nữ sau mãn kinh đặc biệt có nguy cơ) và cần theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Thận và tiết niệu
Cần thận trọng ở những bệnh nhân bị xơ cứng hệ thống vì tăng tỷ lệ mắc khủng hoảng thận xơ cứng đã được quan sát với corticosteroid, bao gồm methylprednisolon. Do đó, huyết áp và chức năng thận (s-creatinin) nên được kiểm tra thường xuyên. Khi nghi ngờ khủng hoảng thận, huyết áp nên được kiểm soát cẩn thận.
Cần chăm sóc đặc biệt khi sử dụng corticosteroid toàn thân ở bệnh nhân suy thận và phải theo dõi bệnh nhân thường xuyên.
Chấn thương, nhiễm độc và các biến chứng phẫu thuật
Corticosteroid toàn thân không được chỉ định và do đó không nên dùng để điều trị chấn thương sọ não, một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên tại thời điểm 2 tuần đến 6 tháng sau chấn thương ở bệnh nhân dùng methylprednisolon natri succinat so với giả dược. Mối quan hệ nhân quả với điều trị bằng methylprednisolon natri succinat chưa được thiết lập.
Cảnh báo khác
Tác dụng không mong muốn có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong khoảng thời gian ngắn nhất và bằng cách sử dụng liều hàng ngày như là liều đơn vào buổi sáng hoặc như một liều đơn vào buổi sáng cách ngày. Cần đánh giá bệnh nhân thường xuyên để điều chỉnh liều thích hợp.
Bệnh nhân nên mang theo thẻ “Điều trị bằng steroid” hướng dẫn rõ ràng về các biện pháp phòng ngừa cần thực hiện để giảm thiểu rủi ro và cung cấp chi tiết về bác sĩ kê toa, thuốc, liều lượng và thời gian điều trị.
Điều trị phối hợp với các thuốc ức chế CYP3A, bao gồm các sản phẩm có chứa cobicistat, khả năng sẽ làm tăng nguy cơ tác dụng phụ toàn thân. Nên tránh phối hợp trừ khi lợi ích vượt trội hơn nguy cơ tác dụng phụ của corticosteroid toàn thân, trong trường hợp đó bệnh nhân cần được theo dõi tác dụng phụ của corticosteroid toàn thân (xem phần Tương tác, tương kỵ của thuốc).
Aspirin và các chất chống viêm không steroid nên được sử dụng thận trọng kết hợp với corticosteroid.
Bệnh u tế bào ưa crom có thể gây tử vong đã được báo cáo sau khi sử dụng corticosteroid toàn thân. Với bệnh nhân có nghi ngờ hoặc đã xác định là mắc bệnh u tế bào ưa crôm, chỉ nên sử dụng các corticosteroid sau khi đã tiến hành đánh giá lợi ích/ nguy cơ phù hợp.
Trẻ em
Corticosteroid gây chậm phát triển ở trẻ nhỏ, trẻ em và thanh thiếu niên. Nên theo dõi cẩn thận sự phát triển và tăng trưởng của trẻ khi sử dụng liệu pháp corticosteroid kéo dài. Điều trị nên được giới hạn ở liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất. Để giảm thiểu sự ức chế của trục hạ đồi - tuyến yên – tuyến thượng thận và chậm phát triển, nếu có thể việc điều trị nên sử dụng liều đơn trong liệu pháp cách ngày (xem phần Cách dùng, liều dùng).
Trẻ sơ sinh và trẻ em phải điều trị lâu dài bằng corticosteroid có nguy cơ đặc biệt về tăng áp lực nội sọ.
Corticosteroid liều cao có thể dẫn đến chứng viêm tụy ở trẻ em.
Người cao tuổi
Các tác dụng phụ phổ biến của corticosteroid toàn thân có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng hơn ở người cao tuổi, đặc biệt là loãng xương, tăng huyết áp, hạ kali máu, đái tháo đường, dễ bị nhiễm khuẩn và mỏng da. Giám sát lâm sàng chặt chẽ là cần thiết để tránh các phản ứng đe dọa tính mạng.
Liên quan đến tá dược
Lactose monohydrat: không nên sử dụng ở bệnh nhân có vấn đề về dung nạp galactose, thiếu hụt men lactase hoặc bị rối loạn hấp thu glucose - galactose.
Thuốc này chứa ít hơn 1 mmol natri (23 mg) mỗi viên, có nghĩa là “không có natri”.